Af Tobias Kaarsbo, cand.scient. i fysioterapi
Det danske sundhedsvæsen har i de senere år intensiveret indsatsen for at identificere skrøbelige ældre – med god grund. Vi står over for et markant stigende antal ældre borgere, hvilket nødvendiggør nytænkning, prioritering og præcise vurderingsredskaber. Men i arbejdet med at effektivisere og systematisere indsatsen risikerer vi at overse noget afgørende: selve forståelsen af, hvad skrøbelighed er – og hvordan den vurderes.
Et udbredt screeningsværktøj i dag er Clinical Frailty Scale (CFS) – se bilag – en 9-trins skala, der anvendes til hurtigt at vurdere graden af skrøbelighed hos ældre, fra “meget god form” (1) til “terminalt syg” (9). Skalaen er anbefalet i den nationale kvalitetsdatabase DANFRAIL og bruges i flere kliniske sammenhænge, blandt andet ved hospitalsindlæggelser af personer over 80 år. Vurderingen bygger især på, hvor meget hjælp en person har brug for i dagligdagen – eksempelvis til husførelse eller egenomsorg.
Men her opstår et grundlæggende problem: Når behovet for personlig assistance i dagligdagen gøres til mål for skrøbelighed, risikerer vi at forveksle funktionsevnenedsættelse med en ikke aldersbetinget skrøbelig helbredstilstand. Og dét er ikke bare en faglig eller teoretisk unøjagtighed – det kan være i direkte strid med WHO’s etiske retningslinjer og potentielt medføre brud på menneskerettigheder.
Etiske problemer med CFS
WHO’s etiske retningslinjer slår fast, at funktionsevne aldrig må bruges til at stemple mennesker (engelsk: label people). Det betyder, at vi ikke må kategorisere mennesker som “skrøbelige” alene fordi de har brug for hjælp til daglige aktiviteter. Alligevel er det netop dét, der er omdrejningspunktet i CFS – særligt i kategorierne 5 til 7, hvor graden af personlig assistance afgør scoren. For eksempel vil en person der har brug for rengøringshjælp kategoriseres som “mild skrøbelig” (CFS 5), uanset årsag eller helbredstilstand.
Ud over de etiske problemer rejser CFS også faglige spørgsmål: Er behov for støtte i hverdagen et pålideligt udtryk for skrøbelighed?
Nej, hjælp i hverdagen er ikke nødvendigvis udtryk for skrøbelighed
Det er en fejlagtig og problematisk forveksling at anvende aktivitetsbegrænsninger som udtryk for skrøbelighed. For hvad er skrøbelighed egentlig?
Ifølge WHO er skrøbelighed: “en aldersrelateret tilstand, hvor evnen til at modstå stressorer er reduceret som følge af nedsat fysiologisk reservekapacitet på tværs af flere organsystemer” (WHO, 2017, frit oversat). Det handler altså om fysiologisk skrøbelighed – ikke om, hvorvidt personen får hjælp til at støvsuge. Der kan være mange grunde til, at ældre har behov for hjælp i hverdagen, som ikke har noget med aldersrelateret nedsat fysiologisk reservekapacitet at gøre. Ved at bruge aktivitetsbegrænsninger som proxy for skrøbelighed risikerer vi at stemple personer på baggrund af midlertidige og reversible tilstande – også selvom begrænsningerne har varet i uger eller måneder.
Følgende eksempler viser, hvordan CFS kan føre til fejlkategorisering, når behovet for midlertidig hjælp bliver sidestillet med skrøbelighed:
Eksempel 1: En 83-årig kvinde kategoriseres som “mild skrøbelig” (CFS 5), fordi hun har brug for hjælp til husførelse efter et ankelbrud for tre uger siden. Hendes helbred er ellers godt, og funktionsevnen forventes normaliseret efter rehabilitering.
Eksempel 2: En 81-årig mand med nydiagnosticeret polymyalgia rheumatica scores som “moderat skrøbelig” (CFS 6), selvom han indtil for en måned siden gik to kilometer dagligt, spillede petanque og klarede sig selv fraset rengøringshjælp hver 14. dag, som han selv betalte. Efter erkendelse af fejlvurderingen ændres CFS til 4 og fuldt behandlingsniveau.
I begge tilfælde bliver midlertidige helbredstilstande forvekslet med skrøbelighed. Det er ikke kun et teoretisk problem – det kan få konkrete, alvorlige konsekvenser.
Når rengøringshjælp bliver til et argument i behandlingsfravalg
Forvekslingen mellem funktionsevne og helbredstilstand kan i yderste konsekvens medvirke til lægeligt fravalg af livreddende behandling. Det kan betegnes som disablism – altså diskrimination på baggrund af funktionsevnenedsættelse – og det er potentielt i strid med menneskerettigheder. For ifølge FN’s Handicapkonvention må sundhedsydelser ikke nægtes på baggrund af funktionsevnenedsættelse.
Alligevel optræder CFS-scoren ikke sjældent i beskrivelsen for den lægelige vurdering af behandlingsniveau og fravalg af genoplivningsforsøg. Et ofte fremført argument i den sammenhæng er, at CFS aldrig står alene, men blot indgår som ét element i vurderingen. Men også dét kan være problematisk.
Forestil dig følgende journalnotat:
“Patienten lever med moderat skrøbelighed (CFS 6). Kendt med svær hjerteinsufficiens. Vurderes ikke indikation for genoplivning.”
Laver vi en substitutionstest og erstattes “moderate skrøbelighed (CFS 6)” med fx “mand” bliver det straks klart, hvor problematisk det er:
“Patienten er mand. Kendt med svær hjerteinsufficiens. Vurderes ikke indikation for genoplivning.”
Det ville være uacceptabelt – også selvom mænd statistisk har kortere restlevetid end jævnaldrende kvinder. I øvrigt er det eneste tilfælde, hvor den behandlingsansvarlige læge på forhånd kan fravælge genoplivning med henvisning til funktionsevne uden relation til helbredstilstanden, hvis personen er afskåret fra enhver form for meningsfuld menneskelig kontakt.
Tid til nytænkning
Det er forståeligt, at sundhedsvæsenet har brug for at tilpasse sig til fremtidens udfordringer herunder finde redskaber til at prioritere. Men vi må stille os selv det grundlæggende spørgsmål: Vil vi fortsætte med at bruge et redskab, der – uanset intentionerne – risikerer at føre til uetisk stigmatisering og potentielt kan medføre brud på menneskerettighederne. Det må være tid til at genoverveje brugen af CFS – og overveje, om den bør suspenderes som indikator i Dansk Kvalitetsdatabase for Ældre med Skrøbelighed (DANFRAIL). Vi må holde fast i, at rengøringshjælp aldrig kan være mål for skrøbelighed – eller et argument for behandlingsniveau. At vurdere en persons skrøbelighed er en specialistopgave og kræver som minimum, at man kan skelne mellem funktionsevne og helbredstilstand.
Kilder
- World Health Organization. WHO Clinical Consortium on Healthy Ageing: Report of consortium meeting, 1–2 December 2016 in Geneva, Switzerland. Geneva: World Health Organization; 2017.
- Sundhedsstyrelsen. Vejledning om genoplivning og fravalg af genoplivningsforsøg. VEJ nr. 9921 af 31/10/2024.
- World Health Organization. International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) – Etiske retningslinjer. Bilag 6, punkt 2 og 10.
Bilag CFC
