Hanne Aagaard, professor¹,Gunilla Borglin, professor¹ Cecilia Olsson, professor¹ ² Edith Roth Gjevjon, professor¹ Siren Eriksen, professor¹ på vegne af forskningssamarbejdet i Nordisk Forskningsgruppe: CARE – Continuity and quality of care in Nursing.
1 Lovisenberg diakonale høgskole, Norge
2 Karlstad Universitet, Sverige
Introduktion
Sygepleje er et komplekst fag, og sygeplejersker arbejder i komplekse organisationer. Man kan sige, at sygeplejepraksis er en kompleks intervention i sig selv (1), der kræver opdateret viden og kompetence. Der er derfor behov for forskning, der understøtter øget implementering af viden i praksis, der kan håndtere sundhedsvæsenets komplekse virkelighed.
I en banebrydende artikel hævdede lægerne og forskerne Chalmers og Glasziou i 2009 (2), at 85 % af al medicinsk forskning var spildt, og i 2018 gentog de, at det meste forskning ikke gavner patienterne (3). Flere fremtrædende forskere inden for sygepleje har slået til lyd for, at det meste af sygeplejeforskningen også er spildt (1, 4, 5).
I denne artikel vil vi præsentere nogle strategier for bæredygtig forskning, der efter vores mening vil modvirke forskningsspild.
Baggrund
Ved Lovisenberg diakonale høgskole (LDH) i Oslo, Norge, blev der i 2020 etableret et programmatisk forskningsmiljø, hvor det overordnede begreb og forskningsfokus skulle være kontinuitet (6). Målet var at skabe grundlaget for opbygning af en klar og målrettet forsknings- og uddannelsesprofil med særligt fokus på sammenhæng og helhed i sundhedsvæsenet og sygeplejeprofessionen, i sammenhæng med de forskellige uddannelsesniveauer i sygepleje.
Parallelt hermed blev der også indgået en samarbejdsaftale mellem LDH og Karlstad Universitet (KAU) i Sverige. Målet med samarbejdet var at udvikle de respektive institutioners forskningsmiljøer, det vil sige LDHs forskningsplatform, der fokuserer på “Continuity of Care” (LDH) og KAU’s forskningsområde, der fokuserer på “Quality of Care”.
Forskningsprogrammet
Forskningssamarbejdet har til hensigt at udvikle, teste og implementere kundskab til nytte for patienter, pårørende, sygeplejersker og sundhedsvæsenet, men vil også være central for undervisning og læring om videnskab, kundskab, metodologi og metode ved de involverede institutioner. Dags dato er ni forskere og fire doktorgrads-stipendiater knyttet til gruppen.
De inkluderede projekter koordineres således, at de er sammenhængende og gensidigt informerer hinanden, og alle i forskningsmiljøet samarbejder aktivt både horisontalt og vertikalt med de individuelle projekter. Samling af projekter med tilknytning til overordnede koncepter (kontinuitet og kvalitet) forventes at støtte udviklingen af akkumulativ kundskab, men også et “kundskabsloop” om begreberne i sig selv, samtidigt med at det også bidrager til kundskabsudvikling inden for sundhedstjenesteforskning, med specifikt fokus på sygepleje og sygeplejevidenskab.
Projekterne har deres fundament i både teoretiske og metodologiske rammeværk, som har betydning for udvikling af relevant og bæredygtig kundskab og støtter udviklingen af forskningsdesign som:
1. Sikrer relevant forskning
2. Sikrer og tilfører værdi i forskning
3. Sikrer kvalitet i forskningen.
Kontinuitet og kvalitet – teoretiske rammer for forskning
Kontinuitet og kvalitet er to komplekse begreber, hvor forståelse og definition kan variere med kontekst og perspektiv. De teoretiske rammer er vigtige, da de betyder, at begreberne bliver operationaliserings- og forskningsbare og samtidigt, at flere projekter undersøger et begreb ud fra den samme operationalisering, men i forskellige sammenhænge, populationer og perspektiver, med akkumuleret viden om et begreb som resultat.
Et teoretisk rammeværk muliggør, at begreber uanset fokus, kontekst og udvalg kan give en gensidig forståelse gennem udformning, diskussion og udvikling af vidensgrundlaget indenfor forskning i sygepleje, på baggrund af resultaterne fra gruppens forskning.
Kontinuitet
Vi har valgt at tage udgangspunkt i den mest omfattende og sammensatte definition af kontinuitet som teoretisk grundlag for plat-formens forskningsprojekter (Boks 1).
Vi anser, at den multiaksiale definition til Freeman og kollegaer (7) bidrager til, at begrebet kontinuitet, ud fra et forskningsperspektiv, kan operationaliseres så bredt og inkluderende som muligt. Dette er begrundet i, at indspil fra målgrupper, kan sikre relevante forskningsspørgsmål, afdække variabler og fænomener af betydning, informere analyser og tolkninger af fund, samt trække bæredygtige konklusioner.
Kvalitet
Tilgangen til begrebet kvalitet er bred, og handler om at yde kvalificeret og sikker sygepleje, der tager hensyn til patienternes og deres familiers præferencer og behov i hele plejeforløbet. Vi har valgt at anvende en multidimensionel kvalitetsmodel (8) (Figur 1), der er videreudviklet ud fra Medicinsk Instituts (IOM) seks domæner, men som er modificeret og tilpasset sundhedsydelsernes kompleksitet og virkelighed med individers sundhed i fokus.
I en artikel om sundhedskvalitetsmål hævder Lachman et al. (8) at manglende adressering af komponenter, fra de oprindelige 6 domæner, har ført til risiko og skade for både patienter og sundhedspersonale.
Lachman foreslår følgende 6 fokusområder:
1. Sundhedspersonale bør fokusere på vedligeholdelse af sundhed, forebyggende pleje og det fælles bedste, mere end på at håndtere sygdom.
2. Kvaliteten af pleje bør måles ud fra, hvor godt udbyderne opfylder behovene hos patienter og professionelle i stedet for at opfylde sundhedssystemets behov.
3. Velvære, lighed og sundhed hænger sammen, ligesom personlig sundhed og folkesundhed
4. Udbydere og klinikere bør fremhæve sygepleje som en service for at skabe mere positive sundhedsresultater for flere mennesker.
5. Sundhedsudbydere bør tage fat på samfundsmæssige problemer såsom strukturel racisme og uligheder, herunder fødevareusikkerhed, marginaliserede befolkninger og vold.
6. Venlighed og medfølelse er ikke sekundært; snarere er det “samarbejdet der kræves, for at fremskridt bliver mest gavnlige for de fleste mennesker”.
I tillæg til det teoretiske rammeværk for de overordnede begreber kontinuitet og kvalitet, læner vi os op af metodologiske rammeværk og principper som guider en fremgangsmåde til – og organisering af forskning som vi opsummerer i Boks 3.
Metodologiske rammer for forskningen inden for platformen
Den programmatiske forskning og dens aktiviteter i forskergruppen er i overensstemmelse med principper (Boks 2) som har det formål at bidrage til at sikre, at den forskning som planlægges og gennemføres, tilfører værdi til “noget eller nogen” (7).
Ensuring Value in Research (EViR)
Mange forskere bruger meget tid og ressourcer på at udforme ansøgninger til forskningsmidler, og kun et fåtal lykkes i konkurrencen om midlerne. EVIR-principperne er udformet af et internationalt forum som består af organisationer som finansierer forskning (10). Principperne signalerer, hvad den finansierende part af forsk-ning vurderer som værdifuld forskning, og de kan hjælpe forskerne med at udforme ansøgninger, som er i overensstemmelse med dette. Principperne er en klar påmindelse om, at vi som forskere må anvende fællesskabets midler for at sikre, at forskningen som vi gennemfører og den kundskab vi genererer, skal komme patienter, pårørende, sundhedsprofessionelle, sundhedstjenester og samfundet til gode.
MRC-rammeværket
Alle projekterne designes med udgangspunkt i rammeværket til det britiske forskningsråd, Medical Research Councils Framework for Complex Inter-ventions (MRC-rammeværk). Dette rammeværk indebærer en iterativ frem-og-tilbage-proces for valg af design, metode og udvikling, testning og implementering af komplekse interventioner (11).
Forenklet, kan MRC-rammeværkets fire trin forstås som følger:
1. Udvikling
Finde ud hvad vi tidligere ved om fænomenet; hvilken evidens er til stede? Afdække kundskabshul og kundskabsbehov. Identificere, modificere eller udvikle interventioner som sandsynligvis kan løse de udfordringer som afdækkes.
2. Gennemførbarhed
Undersøge accept af studiet og/eller interventionen, hvordan rekrutteres deltagere. Inviter patienter, pårørende, klinikere og eksperter til at give indspil og råd.
3. Evaluering
Undersøge hvordan den identificerede, modificerede eller udviklede intervention bedst kan udfylde kundskabshullet, og hvilke spørgsmål som kan besvares og bidrage til ønsket forandring.
4. Implementering
Vurder hvordan studie-designet skal se ud, for at effekten af interventionen bliver så stor som mulig.
De seks kerneområder i MRC rammen
I MRC-rammeværkets fire faser skal forskerne have opmærksomhed på seks kerneområder:
- Konteksten og hvordan interventionen påvirkes af denne
- Underliggende teori for interventionen
- Hvordan målgruppernes perspektiver kan blive inkluderet i forskningen
- Hvad er de vigtigste usikkerheder/risici
- Hvordan kan interventionen blive bearbejdet/ forbedret
- Hvad er målbare konsekvenser af interventionen (ressourcer, udfald og resultater).
MRC-rammeværket skal således sikre, at forskningen er relevant, design og metode holder høj kvalitet og er pålidelig, så resultaterne er gyldige og overførbare; kundskaben som udvikles, har værdi.
Patient, professionel, offentlig involvering (PPPI)
En hjørnesten i platformen, og de tilhørende metodologiske rammeværker, er at alle forskningsprojekterne bliver designet ud fra Patient-(professionel) -offentlig involvering (Patient, Professional and Public Involvement (PPPI)). De fleste organisationer som tildeler forskningsmidler kræver, at brugere, det vil sige målgruppen (-erne) for forskningen, er involveret i alle faser i et forskningsprojekt, fra planlægning til konklusion.
I tillæg er samarbejde mellem uddannelse, forskning og klinik afgørende, for at kunne stille de rigtige spørgsmål og formulere og svare på relevante problemstillinger. Til trods for, at PPPI har været anbefalet og fremhævet i to årtier, viser systematiske litteraturstudier, at forskningspublikationer inden for sundhed- og sygeplejeprofessionen i minimal grad beskriver involvering af PPPI (12), eller det kun er anvendt i de tidlige faser af studier (13).
Forskningsplatformens PPPI-gruppe består af klinikere, patienter, pårørende samt ekspert-forskere, som ved to årlige møder diskuterer betydningen af alle fire forskningsprojekters hensigt, mål og gennemførsel. På denne måde tilstræber vi, at slutprojekterne repræsenterer “antisløseri” og bæredygtig forskning. Problemstillinger og forskningsspørgsmål bliver på den måde udviklet af platformen i samråd med patienter, pårørende, klinikere og etablerede forskere, samtidigt med at de bidrager til det teoretiske og metodologiske rammeværk.
Boks 3 opsummerer de tre metodologiske rammeværk som ligger til grund for forskergruppens arbejde.
Implikationer for klinisk praksis
Gennem beskrivelsen af et forskningssamarbejde om programmatisk forskning har vi i denne artikel givet et eksempel på, hvordan vi foreslår at forskningsspild kan modvirkes ved hjælp af at implementere teoretiske og metodologiske rammeværk og principper som støtte ved planlægning og design af forskningsprojekter. Vi har måske provokeret ved at bruge begrebet forskningsspild om store dele af forskning, som vores kollegaer og vi selv er en del af, men vi mener, det er nødvendigt at sikre, at patienter modtager og sygeplejersker udøver evidensbaseret sygepleje.
Taksigelser
Tak til Lovisenberg diakonale høgskole som har etableret et vigtig bidrag i kampen mod forskningsspild gennem en strategisk satsning på programmatisk forskning. Samtidig tak til Karlstad Universitet og Forskerskolen “Hälsa” for et frugtbart og vigtigt samarbejde. Endelig, tak til stipendiaterne Ida Røed Flyum (LDH), Ole Martin Nordaunet (LDH), Caroline Kreppen Overen (LDH) og Karin Sandberg (KAU). Øvrige vejledere og medlemmer av Nordic Researcher Group: Maria Larsson (KAU), Anne Josse Eklund (KAU, Ingela Karlsson (KAU) og Adelheid Hillestad (LDH).
Referencer
1. Richards DA, Borglin G. Complex interventions and nursing: looking through a new lens at nursing research. International journal of nursing studies. 2011;48(5):531-3.
2. Chalmers I, Glasziou P. Avoidable waste in the production and reporting of research evidence. The Lancet. 2009;374(9683):86-9.
3. Glasziou P, Chalmers I. Research waste is still a scandal—an essay by Paul Glasziou and Iain Chalmers. Bmj. 2018;363.
4. Hallberg IR. Challenges for future nursing research: Providing evidence for health-care practice. International journal of nursing studies. 2006;8(43):923-7.
5. Hallberg IR. Taking nursing research further, how and what to do. Nursing Practice Today. 2016;3(2):40-3.
6. Borglin, G., Eriksen, S., Olsson, C. & Gjevjon, E.R. Strategiske grep for å designe og produsere bærekraftig forskning. Sykepleien 2022;110(90602):e-90602. doi: 10.4220/Sykepleiens.2022.90602
7. Freeman G, Shepperd S, Robinson I, Ehrich K, Richards S. Report of a scoping exercise for the National Co-ordinating Centre for NHS Service Delivery and Organisation R&D (NCCSDO). London: NCCSDO. 2000.
8. Lachman P, Batalden P and Vanhaecht K. A multidimensional quality model: an opportunity for patients, their kin, healthcare providers and professionals to coproduce health [version 3; peer review: 2 approved, 1 approved with reservations]. F1000Research 2021, 9:1140 https://doi.org/10.12688/f1000research.26368.3
9. Six Domains of Healthcare Quality. Content last reviewed December 2022. Agency for Healthcare Research and Quality, Rockville, MD. https://www.ahrq.gov/talkingquality/measures/six-domains.html
10. EVIR Steering Group. Ensuring Value in Research (EVIR) 2022. Hentet fra: https://evir.org.
11. Skivington K, Matthews L, Simpson SA, Craig P, Baird J, Blazeby JM, et al. A new framework for developing and evaluating complex interventions: update of Medical Research Council guidance. bmj. 2021;374.
12. Gray R, Brasier C, Zirnsak T-M, Ng AH. Reporting of patient and public involvement and engagement (PPIE) in clinical trials published in nursing science journals: a descriptive study. Research involvement and engagement. 2021;7(1):1-7.
13. Cluley V, Ziemann A, Feeley C, Olander EK, Shamah S, Stavropoulou C. Mapping the role of patient and public involvement during the different stages of healthcare innovation: A scoping review. Health Expectations. 2022;25(3):840-55.