Skønne øjeblikke i psykiatrien – patientperspektiver på sygeplejepraksis og implementering af skønheds-orienteret, sensitiv sygeplejepraksis

Isabella Hastrup Riisom. Sygeplejerske, kandidatstuderende i pædagogisk filosofi, DPU. Studentermedhjælper, Psykiatrisk Center Glostrup, Center of Applied Research in Mental Health Care (CARMEN)
Download som PDF

Baggrund
Psykiatrien i Danmark lider under en række udfordringer, hvor rekruttering og fastholdelse er blandt de største, fordi uddannet personale i for høj grad ikke vælger psykiatrien (1). 75% af lederne på adspurgte psykiatriske afdelinger oplever udfordringer med at rekruttere medarbejdere, der har de rette kompetencer (2). For sygeplejersker ytres det, at de ikke i tilstrækkelig grad føler, at de får lov at yde den omsorg, de mener patienterne har brug for. Dette afføder en utilstrækkelighedsfølelse, som sygeplejerskerne “flygter fra” (2).

I 2022 udgav etisk råd en rapport om omsorg, dens gavn, alsidighed i udførsel, samt værdi overfor målbarhed. Det beskrives blandt andet, hvordan tilfredshedsfølelsen med den omsorg, man som omsorgsperson har ydet, bliver en slags belønning, som er vigtig for personalets følelse af tilfredshed med deres arbejdet. Rådet peger på Sygeplejerske, ph.d. Sine Maria Herholdt-Lumholdts forskning i ‘Skønne Øjeblikke’ som et forslag til, hvordan omsorgskompetencer og -følelse kan blive et fokus i praksis (3). Argumentet er, at omsorgskompetencer kan opøves og at patienten får mest mulig omsorg, hvis sygeplejersker finder omsorgsudøvelsen meningsfuld (4).

Den overordnede problemstilling
Sine Maria Herholdt-Lomholdts afhandling om de ’Skønne Øjeblikke’ er bedrevet på aktionsforskning, der i sin metode har praksisændrende effekt på forskningsområdet. Det antages i afhandlingen at den praksis, som afhandlingen vil undersøge, vil være gavnlig for patienter (3). Gennem nærværende litteraturstudie undersøges denne skønhedsorienterede praksis i psykiatrien og udsagn om det, de psykiatriske patienter finder mest betydningsfuldt i relationen til de sundhedsprofesionelle.

Metode
Fænomenet ’betydningsfuldhed’ er genstand for undersøgelsen, og forståelsesrammen for dette, er elementerne i en sensitiv tilgang (3). Her følges Elo og Kyngäs’ principper for struktureret deduktiv indholdsanalyse med en løbende fænomenologisk-hermeneutisk fortolkende tilgang (5). Indholdsanalysen er en systematisk behandling af empiri, med rødder i den kvantitative tradition indenfor positivismen. Når den gør sig anvendelig inden for den kvalitative tradition, er det med den hermeneutiske tilgang til at læse, fortolke og forstå, hvad der kan indgå i en kategori og hvorfor (6). Målet er at få en kondenseret og kategoriseret forståelse af fænomenet, og den strukturerede, deduktive indholdsanalyse er netop anvendelig, hvis man for eksempel gerne vil teste teorier i en ny kontekst (5).

Afhandlingen bag teorien
I Sine Maria Herholdt-Lumholdts Ph.d. om ‘Skønne Øjeblikke i Sygepleje’ søger hun at forstå og beskrive erfaringer, gjort af sygeplejersker i mødet med patienter, som synes af særlig betydning. I afklaringen af disse øjeblikke, tager hun afsæt i den danske filosof Dorthe Jørgensens arbejde med æstetisk filosofi og beskrivelse af skønhedserfaringer som en ’højere erfaring’. Disse beskrives som at have en eksistentielt forvandlende kraft, også kaldet ‘immanent transcendens’, i det at den gennemsætter forandring, undring og reaktioner. Disse beskrives også som en form for “nå det er sådan, det hænger sammen”-lignende følelse, hvor det ikke synes mulig at sætte ord på, hvad det er, der hænger sammen på hvilken måde. Erfaringen synes at komme med det, Jørgensen kalder “sanseligt formidlede erfaringer af ’meningsfylde’ eller noget af ’merbetydning’, som i denne kontekst er noget der er ytret fra patienterne som opfanges af sygeplejersken, hvis denne er lydhørhed overfor det (3).

Herholdt-Lomholdt søger at nærme sig disse fænomener af øjeblikke af særlig betydning for at finde frem til hvad det er, der sker, når disse synes at kalde på et brud med det planlagte og for at forstå, hvad det er, der melder sig, som kalder på dette brud. Hun søger at forstå “med hvilke øre man kan høre og med hvilke øjne man kan se” noget der så forsigtigt og stille, men samtidig med kraftig insisteren vil sætte sig igennem og dermed, hvordan vi kan orientere os mod en åbenhed overfor disse sprækker. Samtidig undersøger hun, hvilken betydning en åbning mod disse øjeblikke kan få for sygeplejen – både for den enkelte sygeplejerske og for professionen som helhed (3).

Forskningen er foretaget med to aktionsgrupper af sygeplejersker på tre somatiske hospitalsafdelinger. Det empiriske grundlag er indtryksnoter og interviews, samt essays skrevet af de deltagende sygeplejersker (3). Herholdt-Lumholdt finder tre forhold, der synes betydningsfulde for oplevelsen af de skønne øjeblikkes opståen: at fornemme mere, fælles sensitiv tilstedeværen og kropslig sensitiv tilstedeværens-resonans (3). At fornemme mere beskrives ved at sygeplejersken: “… modtager (…) fornemmelser for noget ’mere’, der usagt og diffust træder frem mellem handlinger og ord.”

I det understøttende essay beskrives det, hvordan sygeplejersken fornemmer en stemning eller klang, som hun lader tage fokus fra den opgave, hun egentlig var kommet ind på stuen med. Hun oplevede at kunne mærke en vigtighed som gjorde, at hun lod sin oprindelige opgave falde, for i stedet at vente, orienteret mod patienten, hvorefter hun synes at møde en livsytring, eller noget af ’merbetydning’, udsendt af patienten (3). At have en fælles sensitiv tilstedeværen er, når et sensitivt (følelseserfaret), fællesmenneskeligt fænomen opstår – som sorgen over et dødfødt barn – hvor både patienten og sygeplejersken har adgang til at indgå ligeværdigt i øjeblikket, med sorgfølelsen og afmagten som adgangsbillet.

Her står de på en fællesmenneskelig grund. I dette øjeblik vil patienten føle et fællesskab, fordi sygeplejersken ikke indtager en empatisk tilgang. Ved empati vil sygeplejersken søge forståelse af patientens følelser og forståelser overfor det hændte, en ”dig i mig”-forståelse, hvilket kan efterlade patienten i en følelse af bekræftelse, men ensomhed. I det fælles sensitive vil sygeplejersken i stedet for blive i sin egen følelse overfor det hændte, og i en ”det mere, vi sammen tager del i”-forståelse, og indgår dermed i et fællesskab med patienten. En anden væsentlig pointe er, at der i dette øjeblik ikke forventes en forandring eller udvikling hos patienten (3).

Elementet kropslig sensitiv tilstedeværens-resonans sker, når det af merbetydning resonerer i sygeplejersken og afføder en handling. Det kan enten være ved, at sygeplejersken spontant rækker ud efter at handle på det, der modtages af merbetydnings-ytringer. Dermed skabes en resonans med det øjeblik, der viser sig, i stedet for i resonans med kulturen, vanen eller viljen. Det kan også være en ubevidst handling eller væren, som viser sig at være i resonans med det af merbetydning for patienten, men som synes af stor betydning (3).

Litteratursøgning
Litteraturstudie er valgt på grund af et mangfoldige udvalg af artikler, der undersøger det valgte fænomen (7). Søgningen består af fire aspekter, med centrale ord fra problemformuleringen som ramme, og med inspiration fra ord, fundet ved indledende søgning. Desuden blev der foretaget en søgning for at afdække, om der tidligere er lavet studier baseret på patienters oplevelse af en sensitiv tilgang fra sygeplejersker, ud fra elementerne i Herholdt-Lumholdts afhandling, hvilket ikke var tilfældet. Søgningen blev udført i august 2023, se Tabel 1, Flow-chart og Tabel 2.

 

 

 

 

Resultatafsnit
En lytten efter det af ‘merbetydning’ Fund fra artiklerne viser, at patienterne forbinder det med stor værdi, når det der har været af størst betydning (livsvigtigt) i øjeblikket, er det der har været genstand for sundhedspersonalets orientering, fremfor en forudgående intention fra den sundhedsprofesionelle. Dette afføder en følelse af autonomi og ligeværd:

“I still think it is very important for patients to feel that they are heard properly. That they are the ones who are like … in control of their own … healthcare. And that they are not just leaving it to someone else, that it is someone else’s to take care of, but that it is they who … themselves must make sure that they feel better”(9).

Det livsvigtige er alsidigt. For eksempel opfattes det som værdifuldt, når patienterne kan tale med personalet om hverdagslige emner, når det er dét, der i øjeblikket synes mest presserende, fremfor hvad der relaterer sig direkte til deres overordnede behandling. Blandt andet kan dette etablere en tryghed, der er adgangsgivende for senere at åbne op, som følgende patient udtrykker det:

“Although you may not always dare to admit it to yourself either and then it can be of some help with this conversation, to sort of tease out, that you get to focus on what is difficult” (9).

En orientering mod det sensitive og skønne er forbundet med meningsfuldhed og motivation for sygeplejersken (3). Det vægtes generelt værdifuldt for patienterne, når en sådan følelse hos den sundhedsprofessionelle synes at kunne mærkes. Det kommer til udtryk i samtaler, der synes drevet af en oprigtig lyst og villighed til at hjælpe:

“I can see it. . . that glow that tells me she has understood what it’s all about. It is not just theoretical knowledge. She doesn’t sit there for her own sake and talk about it. She wants to help. She wants to help someone” (11).

I en af artiklerne beskrives en generel holdning fra patienterne om, at samtaler hvor det i-øjeblikket-vigtigste får lov at være omdrejningspunkt, er forbundet med større værdi for deres recovery, end den reelle terapeutiske behandling (11).

Fælles sensitiv tilstedeværen
En oplevelse af, at rollerne for en stund indtager en position af ligeværd og fællesskab, ytres værdifuldt af patienterne. Det gør det, fordi det involverer deres person og dermed sætter diagnosen i baggrunden. Omend ikke med samme yderlighed i fælles følelseserfaring, som eksemplet i afhandlingen om en mor og et dødt barn, så alligevel i et møde af en fælles følelsesontologi ved betydningen af for eksempel det at skabe noget og at være i en kreativ proces:

“And … then it kind of becomes more, well, how is it going with the singing? Did you draw anything today? [ … ] and then I know, aha, they remember me. I’m not just like patient number three in the second room on the left” (9). Dette ligeværd kan give en følelse af, at være normal:

”no, well, I do want to say … I am pretty normal, you know … [laughs a little] It’s like … I don’t have any handicap or … I am a normal person and you’re equal to speak … There is no difference between you and me, really … No … So …” [laugs a little](10).

Det beskrives af Herholdt-Lomholdt, at et øjeblik af ’fælles sensitiv tilstedeværen’ er et moment, der ikke kræver af patienten, at de skal vokse af situationen. (3). Et møde med en sundhedsprofessionel, som ikke føles terapeutisk eller med intention om at skulle rykke sig, erfares værdifuldt. Det ses i eksemplet her:

“I found him so balanced in a way. . . didn’t have all kinds of programs of his own that we had to go through. I could talk about anything . . . everyday life things that were important to me, not necessarily problems. . . I was the one who decided what to talk about” (11).

Et møde i det fælles sensitive, i det ligeværdige, er et møde hvor ingen af parterne har “roret”. Derfor er dette uforeneligt med, at den sundhedsprofessionelle kan have rollen som hjælpende, og patienten som hjælpemodtagende. I en af artiklerne konkluderes det, at øjeblikke, hvor relationen oplevedes som hjælpsom, var når relationen gav en følelse af lighed og samarbejde (11). Dog fremhæves det også af patienterne, at kvaliteter i kontakten med den sundhedsprofessionelle hviler på baggrund af deres professionalitet og erfaring i faget (10), (11).

Kropslig sensitiv tilstedeværensresonans
Den resonante handling, som opstået i et skønt øjeblik af et pludseligt, uventet og udefinerbart møde med et ‘mere’, der skaber en etisk kalden for resonans, er ikke tydelig at afklare ud fra artiklernes empiri. Dette er, tænker jeg, fordi der kan stilles spørgsmålstegn ved, hvorvidt patienten vil kunne erfare, at sygeplejerskens handling opstår ud fra denne kalden. Eller måske fordi den bevidste handling, og den gerning der ligger deri, er af større betydning.

Den en anden form for resonans, på baggrund af en ubevidst handling, er af patienterne i artiklerne ytret betydningsfuldt. I afhandlingen går eksemplet på en sygeplejerske, der får at vide, at hendes beroligende øjne havde hjulpet en patient meget, under en ubehagelig intubering. Sygeplejersken her havde ikke selv aktivt tænkt over at ville fremstå som sådan. I artiklerne er lignende erfaringer beskrevet (3). Nogle patienter i artiklerne deler, at en sundhedsprofessionel har haft noget over sig, som synes svært at pege på, hvad var, men som har haft en særlig betydning for dem. For nogle patienter var det noget kropsligt, som eksempelvis et udtryk i den sundhedsprofessionelles øjne, der fik patienten til at føle sig værdsat. Andre beskriver det som noget ved deres kropslige udtryk, som denne patient formulerer det:

“He understood what it was I had to say and I could. . . With him I found confidence and the strange charisma that he had, made me dare to look at my life and talk about it. I think he was the first person who ever listened to me and treated me with respect. I hadn’t felt that before, even though I was then almost 40 years old” (11).

Man forstår, at denne karisma ikke har været til stede med den intention at have en sådan indvirkning på patienten – det havde den bare. I forlængelse heraf kan det for nogle patienter føles som et afslag, hvis det fornemmes, at den professionelle udstråler en afvisning.

Konklusion
Analysen viser, at der er dele af det, patienter ytrer som betydningsfuldt i relationen til de sundhedsprofessionelle, som ækvivalerer med de tre forhold, Herholt-Lomholdt beskriver som tilstedeværende, når sygeplejersker har erfaret et skønt øjeblik. De beskrevne forhold er et led i at synliggøre, hvordan sygeplejersken kan orientere sin sygepleje mod en sensitiv og skønhedsorienteret tilgang. Det er ikke muligt at konkludere, at patienter har gjort sig disse indtryk, når en sygeplejerske har erfaret noget som et skønt øjeblik. Det ville kræve et indtryk fra de patienter, der var den deltagende part, da erfaringen opstod. Denne undersøgelse fremhæver at det er relevant at undersøge nærmere, hvilken betydning en egentlig indførsel af en sensitiv tilgang ville kunne have – både for de sygeplejersker, der arbejder i psykiatrien, og for de patienter, der er indlagt i den.

En diskussion om professionalisme og sensitiv tilgang
I analysen af, hvad patienter i psykiatrien oplever som betydningsfuldt i mødet med sygeplejersken, er der et fremtrædende svar der dukker op. Det er at blive set som menneske adskilt fra diagnosen og at føle et ligeværd med den sundhedsprofessionelle, når den sundhedsprofessionelle synes mere som et medmenneske, end som en professionel.

Forholdet mellem professionalitet og medmenneske, diskuterer Herholdt Lumholdt selv (12). Hun Inddrager den norske sygeplejeforsker og filosof Kari Martinsen som mener, at faglige og praktiske overvejelser og beslutninger i sidste ende må trumfe den barmhjertige tilgang. At den sundheds-professionelles deltagelse i det fælles sensitive, i forståelse af at blive berørt, ville være “hæmningsløst føleri”. Her er Herholdt-Lumholdts pointe, at der kan opstå øjeblikke, hvor det professionelle kommer til korte, og det fælles sensitive er det, der skal have plads (12).

Det fælles sensitive som modpol til professionalisme argumenterer præst og gestaltterapeut Bent Falk også imod. Samtaler kan for den professionelle føles svære, fordi man overfor den eksistentielt lidende ikke ved, hvad man skal sige eller gøre. Man vil på forskellig vis forsøge at undgå det, eller måske forsøge at fjerne patientens eksistentielle angst, fordi man ikke selv kan udholde at være i den. Han mener, at hvis man fortæller patienten om den ’begrænsethed’ man oplever, eller de følelser, man deler med dem, såsom vrede over meningsløsheden i den lidelse, patienten er i, nedlægger man billedet af sig selv som grænseløs, og blotlægger en ‘tillidsskabende ærlighed’ (13).

Derimod er der også patienter, der ytrer værdi i den “professionelle sygeplejerske”, hvor det er trygt at blive guidet i samtalen, og som fremstår med erfaring og viden. Ifølge den finske professor og sygeplejeteoretiker Katie Eriksson er den lidelsestilstand, der kan opstå med sygdom, afhjælpes i et “lidelsens drama”. Her er rollerne adskilte i “patient” og “sygeplejerske”: patienten oplever lidelse og behøver en aktør til at udspille sit “lidelsens drama” og sygeplejersken tilbyder sig som aktør for at afhjælpe lidelsen. Hos Eriksson er medlidenheden kernen i barmhjertigheden, som hun kæder sammen med det fundament, sygeplejen er bygget på.

Hun argumenterer for, at medlidenhed ikke er det samme som selv at lide, men at det snarere er, og skal være, en følsomhed eller ømhed, der gør, at plejeren får mod til at tage ansvar for patienten (14). Underforstået ville hverken patient eller sygeplejerske, ifølge Eriksson, komme nogen vegne, hvis sygeplejersken led i lighed med patienten. Dermed tager hun afstand til tanken om det fælles sensitive. Det er beskrevet for det ’fælles sensitive’ at det opstår ved oprigtig lyst og nærvær og at disse gerninger kan gå udover det konventionelle. En pleje drevet af dette, mener sygeplejeprofessor Mari Holen, vil være forbundet med ulighed (15).

Holen har defineret 4 normer for patienter, der opstår i hospitalskontekst, og som har betydning for, hvilken behandling man får. En af disse er at blive til som en ‘særlig patient’ og dette er netop karakteriseret af at være én, de sundhedsprofessionelle hjælper af interesse og lyst og strækker sig særligt langt for. Ved ‘den særlige patient’ opstår en familiær intimitet og patienten anses som særlig frem for andre. Ifølge Holen ligger der heri en svært forenelig forudsætning for at kombinere denne norm og indsatsen for det lighedsideal, der i sundhedsvæsenet hersker (15).

Referencer
1. Indrigs- og Sundhedsministeriet, 2020. Bekendtgørelse af lov om videnskabsetisk behandling af sundhedsvidenskabelige forskningsprojekter og sundhedsvidenskabelige forskningsprojekter. LBK nr 1338 af 01/09/2020.
2. Andersen, K., J., 2021. Psykiatri: Flugten fra utilstrækkeligheden. Sygeplejersken. 121 (4) s. 48-49
3. Herholdt-Lumholdt, 2019. Skønne øjeblikke i sygepleje – en kilde til innovation? En fænomenologisk og dialogisk aktionsforskningsundersøgelse af skønne øjeblikkes natur og mulige forbindelser til en sygeplejefaglig udviklings- og innovationspraksis. Aalborg Universitetsforlag.
4. Nationalt Center for Etik, 2022. Omsorg i sundhedsvæsenet. [online]. Tilgængelig hos: https://nationaltcenterforetik.dk/Media/637997857938238345/DER_Omsorg%20i%20sundhedsv%C3%A6senet_2022_Redeg%C3%B8relse.pdf [Set 24 Maj 2024].
5. Elo, S., og Kyngäs, H. (2008). The qualitative content analysis process. Journal of advanced nursing, 62 (1), s. 107-115.
6. Henricsson, M., 2014 Videnskabelig teori og metode – fra idé til eksamination. København: Munksgaard.
7. Aveyard, H., 2014. Doing a litterature rewiev in health and social care. Open universerty Press: Bershire
8. CASP, 2018. Critical Appraisal Checklist. [online]. Tilgængelig hos: https://casp-uk.net/casp-tools-checklists/ [Set Set 24 Maj 2024].
9. Reinius, M., Steinsaphir, Å., Malmqvist Castillo, M., og Stenfors, T. 2023. Patients’ experiences of Daily Talks: a patient-driven intervention in inpatient mental healthcare. Journal of Mental Health, s. 1-8.
10. Eldal, K., Natvik, E., Veseth M., Davidson, L., Skjølberg, Å., Gytri, D., og Moltu, C., 2019. Being recognised as a whole person: A qualitative study of inpatient experience in mental health. Issues in mental health nursing, 40(2), s. 88-96.
11. Borg, M., og Kristiansen, K., 2004. Recovery-oriented professionals: Helping relationships in mental health services. Journal of mental health, 13(5), s. 493-505.
12. Herholdt-Lumhold, S. M., 2020. Når vi rammes, rystes og røres – om kontakt gennem sensitiv tilstedeværen. I: H. Alrø, L. Billund og S. M. Herholdt-Lumholdt, red., kontakt i professionelle relationer. Ålborg: Ålborg Universitetsforlag. S.121-139.
13. Falk, B., 2016. At være der hvor du er. København: Munksgaard.
14. Eriksson, K., 2017. Det lidende menneske. København: Munksgaard.
15. Holen, M. 2011. Medinddragelse og lighed – en god idé?: en analyse af patienttilblivelser i det moderne hospital. Roskilde Universitet. S. 225-248