Skrøbelighed blandt kirurgiske patienter

Mette Saaugaard Olesen. Sygeplejerske, cand.cur., udviklingssygeplejerske, Urinvejskirurgisk Afdeling, Regionshospitalet Gødstrup.

Download som PDF

Introduktion
Antallet af kirurgiske indgreb i den voksne og ældre befolkning er steget markant i de sidste par årtier, og tallene forventes at stige yderligere de kommende år (1). Den ældre befolkning er en heterogen gruppe, og der er stor forskel på, hvordan mennesker ældes, og hvornår i livet de bliver ramt af sygdom og/eller dør. Det er således ikke muligt at vurdere patienter blot ud fra deres alder. Nyere viden viser, at skrøbelighed, eller i engelsksproget litteratur kaldet frailty, er en bedre prædiktor for sygelighed og dødelighed end kronologisk alder (2)(3). Definition af skrøbelighed er under udvikling, men skrøbelighed er generelt anerkendt som en tilstand af reduceret fysiologisk reserve kombineret med øget sårbarhed over for stressfaktorer, hvilket fører til højere modtagelighed over for sygdom og død (ibid.). Skrøbelige patienter er karakteriseret ved en svækkelse i ernæringstilstanden, udholdenheden, mobiliteten, nedsat fysisk styrke og muskelkraft samt en forringet balance og kognitiv funktion (ibid.).

Flere undersøgelser viser, at skrøbelighed blandt patienter på ≥ 65 år medfører en øget risiko for, at de ikke kan tåle det kirurgiske stressrespons, hvormed skrøbelighed kan relateres til et dårligt postoperativt resultat på tværs af kirurgiske specialer (2)(4)(5)(6)(7)(8). Således er skrøbelige, kirurgiske patienter i risiko for postoperative komplikationer, længere hospitalsindlæggelse, genindlæggelse samt øget mortalitet (bid.). Der er udviklet forskellige værktøjer til at måle og identificere skrøbelighed, men der mangler konsensus om, hvilke screeningsredskaber der skal anvendes på ældre patienter i kirurgisk regi (9).

På Urinvejskirurgisk Afdeling, Regionshospitalet Gødstrup, har vi ikke et systematisk og let anvendeligt værktøj til at foretage en bredere vurdering af de ældre operationspatienter, som har til formål at understøtte, hvilken plan der skal lægges for patientens videre behandlingsforløb. I en sådan vurdering bør den forventede risiko vurderes og drøftes med patienten, hvor både den forventede nytte og risiko ved behandlingen diskuteres.

Metode
Projektet er gennemført som et feasibility studie (se Faktaboks), i perioden 1. december 2023 – 29. februar 2024 på Urinvejskirurgisk Afdeling, Regionshospitalet Gødstrup.

Inklusions- og eksklusionskriterier
Inklusionskriterier:

• Patienter ≥ 65 år som forventedes at skulle gennemgå en operation, herunder både elektiv og akut kirurgi.
• Patienter som kunne forstå mundtlig og skriftlig dansk.

Eksklusionskriterier:

• Patienter der var kognitivt påvirket og dermed ikke i stand til at forstå information.
• Patienter i delirium.

Etiske overvejelser
Patienterne blev informeret om formålet med projektet, dets frivillighed og anonymitet samt afgav såvel et mundtligt og et skriftligt informeret samtykke. Desuden blev de informeret om, at deres deltagelse hverken fik indflydelse på valget af operation, selve operationen eller det postoperative forløb, samt at de til enhver tid kunne trække sig fra projektet uden konsekvenser for deres pleje- og behandlingsforløb. Ved at acceptere deltagelse i projektet gav patienterne den projektansvarlige lov til at tilgå relevante oplysninger i deres patientjournal i forhold til oplysninger om operationstype, indlæggelsestid, eventuelle postoperative komplikationer, genindlæggelse og mortalitet.

Det præoperative screeningsredskab
Det præoperative screeningsredskab bestod af Clinical Frailty Scale (CFS) og en håndgrebsstyrke test (HGS), som blev udført inden en akut eller planlagt operation i afdelingen.

Clinical Frailty Scale
CFS er en dansk-valideret 9-punkts skrøbelighedsskala udviklet til patienter ≥ 65 år, og er baseret på klinisk evaluering inden for områderne mobilitet, energi, fysisk aktivitet og funktion (11)(12)(Bilag 7.1). Skalaen blev valgt til vurdering af skrøbelighed, da det er et enkelt og hurtigt værktøj, som også er kendt for at blive anvendt i den kliniske forskning på tværs af medicinske og kirurgiske specialer samt i den præoperative screening af skrøbelighed (ibid.). En score på ≥ 5 på CFS indikerer tilstedeværelsen af skrøbelighed hos et individ. Ydermere er det vedtaget, at CFS skal anvendes i den nationale kvalitetsdatabase DANFRAIL, hvorfor afdelingen før eller siden systematisk skal anvende skalaen (13).

Håndgrebsstyrke test
HGS måler isometrisk muskelstyrke i kilogram (kg.) ved hjælp af et håndholdt dynamometer, og resultatet har en stærk sammenhæng med den generelle muskelstyrke i kroppen (14). Testen er valgt, da det er en nem, hurtig og non-invasiv test, og eftersom tab er muskelstyrke er associeret med nedsat fysiologisk reserve, kan resultatet være et udtryk for skrøbelighed (15). I forlængelse heraf har flere videnskabelige studier belyst en sammenhæng mellem en dårlig HGS hos ældre og længere hospitalsindlæggelse, postoperative komplikationer og mortalitet (16)(17).

Udførelse af håndgrebsstyrke test
HGS anvendes desuden til at vurdere risikoen for komplikationer før en operation (18). Testen udføres med patientens dominante hånd i en siddende, oprejst stilling, enten på en stol eller i en seng. Patienten skal holde hånddynamometeren i en 90-graders vinkel med aflæsningsskiven væk fra sig, mens den modsatte arm holdes ned langs siden. Deltagerne har i alt 3 forsøg, hvor der klemmes om grebet med maksimal styrke. Det højeste resultat ud af de i alt 3 forsøg, blev anvendt i analysen.

Samle size, powerberegning og statistisk analyse
Eftersom der ikke er nogle specifikke anbefalinger til stikprøvestørrelsen i et feasibility studie (19), estimeres en stikprøvestørrelse i projektet på 80 deltagere til at være passende til at vurdere gennemførlighedsresultater. Denne stikprøvestørrelse er baseret på en hypotese om et frafald på 20 % af deltagerne, enten på grund af at deltagerne ikke ønsker at deltage i det konkrete projekt eller, at deltagerne ikke er blevet opereret ved projektafslutning. Baseret på dette forventes minimum 64 deltagere at blive inkluderet i projektet. Dataene blev indtastet i RedCAP og al statistisk analyse blev udført ved hjælp af STATA 18.0. Kontinuerlige variabler præsenteres som gennemsnit ± standardafvigelse (SD), mens kategoriske variabler præsenteres som frekvenser og procenter. Deltagerne blev klassificeret i grupper afhængig af deres CFS og HGS score. Pearson’s chi-squared test (x2 test) blev anvendt til at finde ud af, om der var en sammenhæng mellem to eller flere variable. En p-værdi ≤ 0,05 blev betragtet som statistisk signifikant.

Resultater
85 patienter blev i perioden 1. december 2023 – 29. februar 2024 tilbudt at deltage i projektet. 3 patienter ønskede ikke at deltage, og 11 patienter var ved projektafslutning endnu ikke blevet opereret, enten pga. udsat operationstid eller, at patienten fortsat var på venteliste til en operation. Således blev i alt 71 patienter inkluderet i projektet, herunder 15 kvinder (21,1 %) og 56 mænd (78,9 %). De inkluderede patienter gennemgik både mindre og større operationer i generel anæstesi såvel som elektive og akutte operationer. Tabel 1 viser fordelingen af de inkluderede patienters operationstype. Gennemsnitsalderen for de inkluderede patienter var 75.4 år (± 7.6 år) og aldersintervallet var 65 til 98 år. Alderen er taget ud fra den alder, patienten havde på selve operationsdatoen. Alle patienter blev stratificeret i grupperne, alt afhængig af deres score ud fra Clinical Frailty Scale og håndgrebsstyrke testen. Tabel 2 og 3 viser fordelingen af patientkarakteristikaene og resultaterne efter scoren. De inkluderede patienter havde en CFS score mellem 1 og 8. Referenceværdierne for HGS fremgår i Bilag 7.2.

Indlæggelsestid
Den gennemsnitlige indlæggelsestid var 3.2 dage (± 5.1 dage) med en median på 2 døgn. Intervallet for indlæggelsestiden var 1 til 33 dage. Patienter som blev udskrevet samme dag som operationsdatoen, blev registeret med en indlæggelsestid på 1 døgn. Den gennemsnitlige indlæggelsestid for patienter med en CFS ≥ 5 var 6.2 dage (± 9.9) og 2.5 dage (± 2.6) for patienter med en CFS < 5, se Tabel 4.

Dette giver en signifikant forskel på 3.7 dage (95 % CI: 0.73;6.64) og en p-værdi = 0.000. Patienter med en CFS ≥ 5 og som deraf blev karakteriseret som værende skrøbelig, var således i gennemsnit indlagt i 3.7 døgn længere end de ikke-skrøbelige patienter med CFS < 5. I forhold til resultatet af håndgrebsstyrketesten, havde patienterne henholdsvis en gennemsnitlig indlæggelsestid på 2.3 dage (± 2.7), 2.4 dage (± 1.5) og 9.2 dage (± 11.5) alt efter om deres resultat i håndgrebsstyrketesten blev kategoriseret som værende normal, nedsat eller stærkt nedsat, se Tabel 5. I tabellen fremgår det, at indlæggelsestiden blev øget med hele 6.9 dage for de patienter der havde en stærkt nedsat håndgrebsstyrke sammenlignet med patienter der havde enten en normal eller et nedsat resultat.

Postoperative komplikationer
Postoperative komplikationer blev defineret som komplikationer der var relateret til operationen og opstået inden for 30 dage efter operationsdatoen. Efter det kirurgiske indgreb pådrog 10 (14 %) af de 71 patienter sig en komplikation. Komplikationerne omfattede infektion (7 patienter), blødning (2 patienter) og emboli (1 patient). Ud af de 10 patienter havde 5 (50 %) af patienterne en CFS ≥ 5 og disse patienter havde en odds ratio (OR) for komplikationer på 5.8 sammenlignet med patienter med en CFS < 5, se Tabel 6.

P-værdien er på 0.009, hvormed der er statistisk signifikant forskel. Endvidere ses der en sammenhæng mellem de postoperative komplikationer og resultaterne for håndgrebsstyrke testen, eftersom patienter med en “nedsat” eller “stærkt nedsat” håndgrebsstyrke havde en OR på henholdsvis 8.3 og 13.3 sammenlignet med patienter med en “normal” håndgrebsstyrke, se Tabel 7. P-værdien er på 0.002, hvormed der også her er statistisk signifikant forskel.

Genindlæggelse og mortalitet
Genindlæggelse blev defineret som genindlæggelse på et hospital inden for 30 dage fra operationsdatoen på grund af komplikationer eller symptomer relateret til operationen. Efter udskrivelse blev 10 (14 %) patienter genindlagt inden for 30 dage, hvor årsagerne hertil var infektion (5 patienter), hæmaturi (2 patienter), smerter (1 patient), urinretention (1 patient) og autoseponering af JJ-kateter (1 patient). Mortalitet blev defineret som dødstilfælde inden for 30 dage fra operationsdatoen. 2 (2.8 %) af de 71 patienter døde inden for 30 dage, hvoraf kun dødsårsagen hos den ene af patienterne med sikkerhed kan tilskrives selve operationen. Som det fremgår af Tabel 2 og Tabel 3 er der ingen statistisk signifikant forskel mellem hverken CFS, HGS og genindlæggelse eller CFS, HGS og mortalitet, eftersom p-værdien er > 0.05.

Diskussion og konklusion
Til trods for at det længe har været anerkendt, at nogle ældre patienter ikke har den fysiologiske reserve til at modstå en operation sammenlignet med andre jævnaldrende ældre, har vi på Urinvejskirurgisk Afdeling, Regionshospitalet Gødstrup, ikke et systematisk værktøj til at foretage en sådan vurdering af ældre operationspatienter. På baggrund heraf blev 71 akutte og elektive operationspatienter præoperativt screenet for skrøbelighed gennem Clinical Frailty Scale og en håndgrebsstyrke test.

Resultaterne viste, at skrøbelighed og en forringet håndgrebsstyrke er associereret med længere hospitalsindlæggelse og en øget risiko for postoperative komplikationer på tværs af både mindre og større urologiske operations-typer. Resultaterne understøtter således flere videnskabelige undersøgelser, der netop viser, at skrøbelighed er forbundet med en øget risiko for længere hospitalsindlæggelse og postoperative komplikationer på tværs af forskellige kirurgiske specialer, herunder også urologien (2)(4)(5)(6)(7)(8)(18). Undersøgelsen fandt dog ingen sammenhæng mellem graden af skrøbelighed og risikoen for genindlæggelse eller mortalitet.

Referencer

1. https://www.esundhed.dk/Emner/Operationer-og-diagnoser/Landspatientregisteret-Avanceret-udtraek#tabpanelFE2A577AEAAA41EE88D48460C9B1A8DD. Tilgængelig: 15.08.2024
2. Panayi et al. (2019). Impact of Frailty on Outcomes in Surgical Patients: A Systematic Review and Meta-analysis. The American Journal of Surgery, 218(2), 393-400. Doi: 10.1016/j.amjsurg.2018.11.020.
3. Suskind et al. (2016). The impact of Frailty on Complications in Patients Undergoing Common Urologic Procedures; a Study from the American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Database. BJU Internationale 117(5), 836-842. Doi:10.1111/bju.13399.
4. Lin et al. (2016). Frailty and Post-operative Outcomes in Older Surgical Patients: A Systematic review. BMC Geriatrics 16:157, 1-12. Doi: 10.1186/s12877-016-0329-8.
5. Robinson et al. (2011). Accumulated Frailty Characteristics Predict Postoperative Discharge Institutionalization in the Geriatric Patient. Journal of the American College of Surgeons 213(1), 37-42. Doi:10.1016/j.jamcollsurg.2011.01.056.
6. Beggs et al. (2015). Frailty and Perioperative Outcomes: A Narrative Review. Canadian Journal of Anesthesia 62(2), 143-157. Doi: 10.1007/s12630-014-0273-z.
7. Makary et al. (2010). Frailty as a Predictor of Surgical Outcomes in Older Patients. Journal of the American College of Surgeons 210(6), 901-908. Doi: 10.1016/j.jamcollsurg.2010.01.028.
8. Eamer et al. (2018). Review of Risk Assessment Tools to Predict Morbidity and Mortality in Elderly Surgical Patients. The American Journal of Surgery 216(3), 585-594. Doi: 10.1016/j.amjsurg.2018.04.006.
9. Fehlmann et al. (2022). Association between Mortality and Frailty in Emergency General Surgery: A Systematic Review and Meta-analysis. European Journal of Trauma and Emergency Surgery 48(1), 141-151. Doi: 10.1007/s00068-020-01578-9.
10. Bond et al. (2023). Pilot and Feasibility Studies: Extending the Conceptual framework. BioMed Central (London) 9(1), 1-10. Doi: 10.1186/s40814-023-01233-1.
11. Fournaise et al. (2021). Translation of the Updated Clinical Frailty Scale 2.0 into Danish and Implications for Cross-sectoral Reliability. BMC Geriatrics 269(21), 1-3. Doi: 10.1186/s12877-021-02222-w
12. Regionernes Kliniske Kvalitetsudviklingsprogram (2023). Dansk Kvalitetsdatabase for Ældre med Skrøbelighed (DANFRAIL). danfrail_evidensrapport_1.0_endelig.pdf (rkkp.dk) Tilgængelig: 15.08.2024
13. Marano et al. (2022). Handgrip Strength Predicts Length of Hospital Stay in an Abdominal Surgical Setting: The Role of Frailty Beyond Age. Aging Clinical and Experimental Research 34(4), 811-817. Doi: 10.1007/s40520-022-02121-z
14. Henriksen et al. (2016). Skrøbelige patienter og kirurgi. Ugeskrift for læger. 2-5.
15. Rijk et al. (2016). Prognostic Value of Handgrip Strength in People Aged 60 Years and Older: A Systematic Review and Meta-analysis. Geriatrics & Gerontology 16(1), 5-20. Doi: 10.1111/ggi.12508.
16. Sultan et al. (2012). Preoperative Muscle Weakness as defined by Handgrip Strebght and Postoperative Outcomes: A Systematic Review. BMC Anesthesiology, 12. Doi: 10.1186/1471-2253-12-1
17. Isharwal et al. (2017). Preoperative Frailty Predicts Postoperative Complication and Mortality in Urology Patients. World Journal of Urology, 35(1),21-26. Doi: 10.1007/s00345-016-1845-z.
18. Nissen et al. (2020). Cross-sectoral Inter-rater Reliability of the Clinical Frailty Scale – A Danish Translation and Validation Study. BMC Geriatrics, 20(1), 1-8. https://doi.org/10.1186/s12877-020-01850-y
19. Petersen et al. Komplekse interventioner: Udvikling, test, evaluering og implementering. Aalborg Universitetsforlag, 2022.
20. Om Vælg Klogt | Vælg Klogt (vaelgklogt.dk) Tilgængelig: 20.08.2024.