Simulation som læringsmetode i sundhedsvæsenet

Download som PDF

Anna Sofie Mundt1* Anne-Mette Helsø2* Ane Ellegaard3* Lene Spanager4*
1 Operationssygeplejerske, uddannelseskonsulent
2 Anæstesisygeplejerske, uddannelseskonsulent
3 Anæstesisygeplejerske, uddannelseskonsulent
4 Overlæge, ph.d., Kirurgisk afdeling, Nordsjællands Hospital og CAMES
*Copenhagen Academy for Medical Education and Simulation, Region Hovedstaden (CAMES)

Resume
Simulationsbaseret træning bruges i stigende grad i sundhedsvæsenet. Denne artikel giver et indblik i hvad simulation kan, og hvordan simulation kan anvendes i forskellige sektorer og for deltagere med forskellige faglig baggrund og uddannelsestrin. Der er særligt fokus på fuldskalasimulation med anvendelse af manikin. Formålet med simulationstræning varierer fra træning af simple procedurer til træning af teams eller organisationer i arbejdsgange, komplekse patientforløb eller ved indflytning i nye byggerier.

Fuldskalasimulation kræver behovsafdækning, specifikke læringsmål, tilpasning til kursister, dygtige facilitatorer og efterfølgende debriefing, der kan skabe læring og refleksion. Simulationsbaseret træning kan potentielt højne patientbehandlingen og patientsikkerheden, omend den videnskabelige evidens fortsat er sparsom. Større udbredelse af simulationsbaseret træning kan imødekomme forventningen fra både fremtidige patienter og pårørende samt sundhedsprofessionelle om, at sundhedsvæsenets ansatte kan applicere viden og færdigheder inden de undersøger, plejer og behandler. Simulationsbaseret uddannelse kan desuden supplere den trængte arbejdspladsbaserede uddannelse til f.eks. at håndtere det stigende antal multisyge og komplekse patienter.

Introduktion
Gitte, som er sygeplejerske, snakker beroligende med patienten, der ligger til observation for en hovedskade i modtagelsen, mens en anden sygeplejerske er ved at lægge et perifert venekateter (PVK) i patientens hånd. Tanja, der er læge, gennemgår patientens forløb og tilstand. Hun taler højt og klart om fund og plan, mens hun står for enden af sengen. Patienten er faldet på cykel og er cerebralt påvirket. De har fundet, at patienten har et lavt blodsukker, og Tanja vurderer, at der er brug for at få lavet en CT-scanning af patienten for at udelukke en intracerebral blødning.

Lægen laver den sidste opsummering af fund og behandlingsplan. Her afbrydes Tanja, og en facilitator siger: ”Tak for det, vi stopper simulationen nu”.

Gitte, Tanja og resten af teamet af læger og sygeplejersker er deltagere på et simulationsbaseret kursus, hvor de skal træne håndtering af den diagnostisk uafklarede patient. Patienten er en manikin, som ligger i et rum, der er udformet som en stue i en akutmodtagelse. Langs den ene væg er et envejsspejl, hvor facilitatoren, som styrer manikinen og forløbet i simulationsrummet har opholdt sig under de 25 minutter, teamet har behandlet ”patienten”.

Efter simulationen følger en struktureret debriefing, hvor facilitatoren taler med teamet om, hvordan det gik, hvad der fungerede, og hvad der kan forbedres ud fra de satte læringsmål. Ovenstående er et eksempel på et klassisk simulations-scenarie, men simulation i sundhedsvæsenet er i konstant udvikling med nye former for simulation siden de første simulationscentre blev etableret med afsæt i luftfartsindustriens erfaringer.

Baggrund -fra luftfart til sundhedsvæsen
Simulation opstod i luftfarten i 1970’erne i kølvandet på erkendelsen af, at fejl og ulykker opstår som kombination af svigtende apparatur og menneskelige faktorer.
Simulation defineres her som ”aktiviteter der efterligner virkeligheden i det kliniske miljø, og er designet til at vise procedurer, beslutningstagning og kritisk tænkning via teknikker som rollespil og brug af udstyr som interaktive videoer og simulationsmanikiner”(1).

I sundhedsvæsenet var det anæstesiologiske speciale det første, som for alvor tog simulation til sig og udviklede simulationsbaserede kurser med udgangspunkt i samarbejdet på operationsstuen (2). Herfra bredte det sig til træning af andre tidskritiske forløb som hjertestop, traume-modtagelse, identifikation og behandling af kritisk syge, trombolyse-behandling af apopleksi og fødsler.

Hovedsageligt trænede sundhedsfaglige kursister kritiske og sjældne patientsituationer, hvor der potentielt er stor effekt på patient outcome (3,4). I dag anvendes simulation dog også til at træne det almindelige og basale, som f.eks. patientkommunikation, modtagelse af patienter, teamsamarbejde osv., idet læringsgevinsten kan være særlig stor ved at træne det hyppigt forekommende (5). Simulation er med tiden blevet en integreret del af den sundhedsfaglige undervisning på både medicinstudiet, på professions- og erhvervsuddannelser og på flere postgraduate specialuddannelser (6). Simulationsbaseret træning bruges i stigende grad i sundhedsvæsenet (7). Læringsmetoden fungerer ved at erstatte den virkelige klinik med et kunstigt, men lignende miljø, hvor deltagerne får mulighed for at få erfaringer, som ved hjælp af refleksion og feedback, kan overføres til virkeligheden.

Det kan være teknisk simulation med specifik, individuel træning eller scenariebaseret simulation med større multiprofessionelle teams, bord -og tavlesimulationer, eller ‘extended reality’ som fx indeholder ‘augmented reality’, ‘virtual reality’ og ‘mixed reality’(8). Augmented reality er et live, direkte eller indirekte fysisk billede af et virkeligt miljø hvis elementer er augmented (eller supplementeret) af computer-genererede sanse indtryk så som lyd, video, grafik eller GPS data.

Fordelene er mangfoldige. Man kan træne det sjældne, og situationer kan øves flere gange efter hinanden i et læringsmiljø, hvor det ikke er farligt at fejle, for ingen patienter kommer til skade (9). For at læringen kan rodfæstes, diskuteres og perspektiveres hændelserne i simulationen i en efterfølgende debriefing.

Simulation som læringsmetode
Simulationsbaseret læring læner sig op ad flere læringsteorier, herunder Kolbs’ eksperientelle læringscyklus, som længe har været en læringsteoretisk grundsten i simulationsbaseret undervisning (8). Her er forståelsen, at voksne har brug for at lære gennem erfaring, bearbejde disse erfaringer gennem refleksion og diskussion og afprøve og eksperimentere med nye erfaringer (10), se Figur 1.

Desuden appellerer simulation til flere forskellige læringsstile som eksempelvis ‘aktivisten’ og ‘pragmatikeren’, der stimuleres gennem kropslige erfaringer og aktive handlinger under selve simulationen eller som ‘reflektoren’ og ‘teoretikeren’, der stimuleres gennem refleksion over og konceptualisering af det skete i den efterfølgende debriefing (11).

Det simulationsbaserede læringsrum kan være eksponerende for deltagernes færdigheder og kompetencer, og det er derfor vigtigt, at deltagerens eksisterende viden og erfaring inddrages i bestræbelserne på at skabe det trygge læringsrum. Deltageren skal desuden opmuntres til at afprøve det lærte og lave strategier for at bringe det med tilbage til klinikken, så transfer af læring fra lærings-situation til praksis styrkes (12). Det stiller krav til kvaliteten af både læringsmål, scenarier og facilitering under simulationen og i den efterfølgende debriefing.

Proceduretræning
Simulationsbaseret træning kan have forskellige formål. Proceduretræning rangerer fra øvelse af simple indgreb som anlæggelse af blærekateter og PVK til træning af avancerede procedurer som laparoskopi og robotkirurgi. Det er vist, at proceduretræning giver transfer til klinisk arbejde, så et acceptabelt kompetenceniveau kan nås, inden der opereres på patienter(13,14).

Scenariebaseret træning
Scenariebaseret træning, eller fuldskala-simulation, indebærer anvendelse af en manikin eller en figurant/skuespiller som patient, der bliver behandlet af et sundhedsfagligt team, som skitseret i den indledende vignet. Fuldskalasimulation kan inkludere anvendelsen af softwareprogrammer til at vise og ændre vitale parametre, og videooptagelser af scenariet anvendes ofte til brug i den efterfølgende debriefing.

CRM-Principper
I fuldskalasimulation trænes medicinske faglige kompetencer sammen med sociale og kognitive kompetencer som kommunikation, ledelse, samarbejde, situationsbevidsthed og beslutningstagning (15), også kaldet CRM-principperne (Crisis Resource Management) (16,17). CRM-principperne er udviklet netop til at styrke patientsikkerheden og forebygge utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet. CRM-principperne består af 15 punkter som er med til at opbygge individuelle sociale og kognitive færdigheder hos sundheds-professionelle, se Tabel 1.

Sociale og kognitive kompetencer: SCOPE
Systemet SCOPE (sociale og kognitive kompetencer til patientsikkerhed) er en videreudvikling af både CRM-principperne og det der også kaldes ikke-tekniske færdigheder eller non-technical skills. SCOPE består af 5 overordnede kategorier af sociale og kognitive kompetencer. Alle kategorier har underliggende elementer der beskriver kompetencen i flere aspekter, se Tabel 2.

SCOPE-værktøjet anvendes i stigende grad i forbindelse med simulationsbaseret undervisning, ved individuel og fælles refleksion over hverdagens samarbejde, og til diskussioner over klinisk praksis. Når værktøjet bruges ved simulationsbaseret undervisning, kan værktøjets kategorier og elementer guide formuleringen af læringsmål og støtte debriefing af individer og grupper på tværs af funktioner, specialer og erfaring (15).

Figur 1-3 og Tabel 2, Kilde (10, 19-20) er illustreret og redigeret af af Siercke M. Journal for Sygeplejevidenskab, 2024. Tjeklisten ISBAR i Figur 2, repræsenterer begge sektorer. I ‘Tjek-svar’ ‘Closed Loop kommunikation’ ,Figur 3 er taleboblerne tydeliggjort og fortolket med udgansgspunkt i illustrationer fra Håndbog i Sikker mundtlig kommunikationen, Dansk Selskab for Patientsikkerhed.

Sikker mundtlig kommunikation
Tjeklisten ISBAR (Identifikation, Situation, Baggrund, Analyse, Råd) og ‘Closed loop kommunikation’ er dermed ofte læringsmål (18). ISBAR er en struktureret tjekliste der muliggør sikker og effektiv kommunikation mellem sundhedsprofessionelle f.eks. via telefon (19), se Figur 2. Endelig er ‘Closed loop kommunikation’, eller ‘Tjek-svar’ som det også kaldes (20), en måde at sikre sig, at information bliver forstået, videregivet eller udført korrekt og efter hensigten, se Figur 3.

                                                                                                                                                                                      

 

Læringsmål
Læringsmålene for simulationstræning er konkretiseringen af formålet med træningen. De skal formuleres så klart og tydeligt, at kursisterne let kan forstå, hvad der forventes. Scenariets design skal muliggøre, at deltagerne kan træne det ønskede og opnå læringsmålene.

Medicinsk faglige læringsmål
kan eksempelvis være: ”At kunne håndtere kredsløbschok på baggrund af hypovolæmi” eller: ”At kunne planlægge smertebehandling af et 2-årigt barn”.

Læringsmål i sociale og kognitive kompetencer kan eksempelvis være: ”At udveksle relevant information med teammedlemmer” eller: ”At opnå fælles situationsbevidsthed i teamet”.

Mål for fuldskalasimulation
Det helt overordnede formål er, at træne sikker og effektiv patientpleje og -behandling samt, at øge patientsikker kommunikation og adfærd hos deltagerne. Forskning viser, at det er muligt at forbedre både adfærd og kommunikation, altså de sociale og kognitive færdigheder i træningen, men at det er svært at påvise den direkte effekt af træningen i klinisk praksis (21).

Simulationstræningens forskellige kontekster
Simulationsmiljøer kan se meget forskellige ud. De kan ligne et hjem hos en ældre boger, opholdsstuen på en psykiatrisk afdeling, medicinrummet på et sengeafsnit, venteværelset i en akutmodtagelse, en sengestue på et hospital, en ambulance eller et escape room (22). De forskellige omgivelser besidder hver især fordele og ulemper. Når træningen er placeret i et simulationscenter, giver det typisk adgang til avanceret udstyr og beskyttet tid til læring, da deltagerne ikke i samme grad kaldes tilbage til klinisk arbejde under træningen (23).

‘In situ træning’ er fuldskalasimulation i klinikken, som giver mulighed for at kollegaer og ansatte på samme hospital kan træne i egne kliniske lokaler. ‘In Situ træning’ åbner op for en organisatorisk læring som ændring af guidelines, udstyr eller fysisk layout af rum (24). På den anden side er der større risiko for forstyrrelser og aflysning af træning i tilfælde af sygdom og lignende. Der foreligger endnu ikke evidens for hvilken træningslokation, der giver det bedste læringsudbytte.

Debriefing
Fuldskalasimulation afsluttes med en faciliteret debriefing. Debriefing kan struktureres på flere måder men er den fase hvor refleksion, feedback og diskussion af handlingerne foregår. Copenhagen Academy for Medical Education and Simulation (CAMES) som uddanner simulatorinstruktører på forskellige niveauer både nationalt og internationalt bruger en model med fire faser inspireret af Barbara Steinwachs (25).

Faser i den faciliterende debriefing
Facilitatorens rolle er at guide og kvalificere diskussionen med henblik på at stimulere dybere læring, som kan anvendes i klinikken (26). Ud over de umiddelbare reaktioner på simulationen, sættes scenen for debriefingen med tid og formål. Dernæst kommer beskrivelsesfasen hvor kursisterne gennemgår forløbet med henblik på at opnå et fælles billede af hvilken situation, de faktuelt stod i. Derefter følger en analysefase, hvor deltagerne reflekterer over læringsmål, handlinger i scenariet og diskuterer mønstre og perspektiverer til deres kliniske virke.

Endelig afsluttes debriefingen med en anvendelsesfase hvor deltagerne sætter ord på hvilken læring, de tager med sig fra simulation og debriefing og angiver egne, videre læringsmål.
Hvis scenariet er blevet filmet, kan videoklip anvendes til at skabe dialog om læringsmålene. Uanset om et scenarie er blevet videofilmet eller ej, kan det at deltage i simulationstræning, være grænseoverskridende, så hvis der i debriefingen anvendes videoklip fra scenariet er det for at understøtte god praksis. Typisk vises der klip af sikker og effektiv kommunikation eller godt teamwork.

Facilitators rolle og kompetencer
Rollen som facilitator er mangefacetteret. Man skal kunne lytte, være nysgerrig, stille åbne og refleksive spørgsmål, være fagligt velfunderet og have viljen og evnen til at guide læring i en bestemt retning. Der er essentielt, at facilitator skaber trygge rammer for deltagere, i et læringsrum der kan opleves eksponerende. For at kursisterne ikke skal føle sig udstillet, og for at understøtte at de tør udtrykke sig både overfor facilitator og de andre deltagere, skal facilitator sørge for at skabe et psykologisk trygt miljø (27).

Det sker blandt andet ved at understrege, at det er et fortroligt rum der trænes i, at eventuelle filmklip der er optaget undervejs slettes efter træningen, at være anerkendende, at understøtte det, der fungerede godt hos deltagerne, at understrege at det er et sikkert miljø at fejle i, at give deltagerne den hjælp de har brug for undervejs i scenariet, og at gribe ind hvis behandlingen har fatale konsekvenser så ingen ”patienter” dør i scenariet, med mindre det er en del af læringsmålet (9,28).

Facilitator skal dermed kunne balancere og styre et scenarie således, at scenariet skaber ’den passende forstyrrelse’ for deltagerne (29). Det betyder, at deltagerne skal opleve sig tilstrækkeligt udfordret på både færdigheder og faglighed, samtidigt med at de ikke må føle sig overvældet af et scenarie de oplever, de ikke kan håndtere. Facilitator tilskynder derfor altid kursisterne til at bruge hinanden i teamet undervejs i scenariet, og facilitator har ligeledes mulighed for at gribe ind med time-outs undervejs hvis der er brug for det.

For at fungere som facilitator af fuldskalasimulationer skal man kende til de teoretiske koncepter og pædagogiske metoder som anvendes. Det lærer man ideelt på et facilitatorkursus, som består af teoretiske oplæg om emner som debriefing, spørgeteknik og patientsikkerhed samt workshops og gennemførsel af fuldskalasimulationer og debriefinger med træning i og feedback på rollen. Herefter lærer man ved erfaring, og flere simulationscentre tilbyder løbende kortere faculty clubs og lignende, hvor relevante emner tages op (30).

Design af simulationsbaseret undervisning
Uanset hvor simulationsbaseret uddannelse foregår, så skal der, for at sikre størst muligt udbytte og sammenhæng, være en nøje gennemtænkt iscenesættelsen af simulationen. Man kan se selve simulationen som ét led i en større sammenhæng af faser, der kan påvirke hinanden (31). Faserne er illustreret ved Peter Dieckmann’s elipse i Figur 4.

Hvordan deltagerne bliver forberedt på at indgå i det simulerede miljø, vil fx have en betydning for scenariets afvikling. Hvordan scenariet forløber, vil have indflydelse på hvad der sker i debriefingen efterfølgende. Desuden vil deltagerne have forskellige forestillinger eller erfaringer med sig ind i det simulerede læringsmiljø (pilen der peger ind mod elipsen) og deltagerne vil tage refleksioner og holdninger med sig efter afsluttet aktivitet, som forhåbentlig er til gavn for patienter og pårørende efterfølgende (pilen der peger væk fra elipsen).

Behovsafdækning
Udviklingen af meningsfuld, simulationsbaseret træning starter ideelt med en behovsafdækning, så indholdet bliver relevant. Dvs. en afklaring af hvem og hvad, der skal trænes og hvorfor. Afklaringen kan tage udgangspunkt i ny forskning, undersøgelser eller hændelser fra klinikken, der påpeger manglende viden eller færdigheder på et område. Endelig kan behov også blive tydeligt via afklarende dialoger med klinikere eller ledere.

Simulation til kompetencevurdering
Simulation kan også anvendes til kompetencevurdering, som kan være formativt, hvor fokus er på at få feedback, så kursisten kontinuerligt kan forbedre sig. Eller det kan være summativt, dvs. konsekvenshavende, hvor det afgøres om en kompetence er opnået eller ej. Sidstnævnte kan anvendes som en ‘kørekortsmodel’, hvor en kliniker får tilladelse til at udføre procedurer eller gå i vagt når kompetencerne er vurderet og godkendt.

Simulation til analyse og kvalitetsudvikling
Simulation bruges i stigende grad til mere end blot træning af individer, teams og organisationer. Udover træning kan simulation nemlig også anvendes til analyser af arbejdsgange og kvalitetsudvikling. Ved analyser af arbejdsgange eller og kvalitetsudvikling kan simulation anvendes til at undersøge om de tanker man har gjort sig, kan lade sig gøre i virkeligheden.

Man kan med simulation undersøge om ”gør vi det godt nok?” og efterfølgende se på hvordan det kan gøres anderledes og afprøve det inden udfoldelse i praksis. Til udvikling af nye arbejdsgange kan man bruge bordsimulation som metode. En bordsimulation er en aktivitet, hvor deltagere eksempelvis samles omkring en grundskitse af et område for, med udgangspunkt i udvalgte cases, at afprøve tænkte arbejdsgange samt idégenerere til alternative løsninger. Det giver mulighed for, på tværs af funktioner og afdelinger, at drøfte arbejdsgange, der endnu ikke er definerede (32,33).

Særligt har test af arbejdsgange ved indflytning i nye byggerier været benyttet for at sikre, at alt fungerede hensigtsmæssigt. En sådan simulationstest udføres af de klinikere, der skal varetage patientbehandlingen efter indflytning. Patienten og evt. pårørende vil være illustreret ved figuranter eller manikiner og lokalerne vil være indrettet med det kommende udstyr således at samspillet mellem klinikere, patientbehandling og udstyr i de nye bygninger kan testes. Formålet er at sikre, at patientbehandling kan varetages patientsikkert, effektivt, ergonomisk og arbejdsmiljømæssigt forsvarligt i de nye fysiske rammer. På baggrund af disse test lægges op til beslutning om endelige arbejdsgange og indretning. Testen kan desuden afdække behov for efterfølgende træning af personalet i de nye fysiske rammer (34). Dermed kan simulation bruges til at forberede personale på nye arbejdsgange eller ruste organisationen til at håndtere større forandringer (35).